Uno dei quadri clinici più complessi e frustranti in proctologia è rappresentato dal dolore anale persistente in assenza di lesioni evidenti. Il paziente riferisce bruciore, peso, fitte, spasmi o una sensazione costante di fastidio, ma all’esame obiettivo non si osservano ragadi, trombosi, infezioni o altre alterazioni strutturali in grado di giustificare l’intensità del sintomo.

Per anni queste condizioni sono state etichettate come “funzionali”, spesso con un’accezione riduttiva o implicitamente psicologica. Oggi, grazie ai progressi nelle neuroscienze del dolore, sappiamo che in molti di questi casi il problema non è nell’ano, ma nel modo in cui il sistema nervoso elabora il segnale doloroso.

 

Dolore nociplastico: quando il dolore nasce senza una lesione

Accanto al dolore nocicettivo (legato a un danno tissutale) e a quello neuropatico (da lesione nervosa), è oggi riconosciuta una terza categoria: il dolore nociplastico.

Si tratta di una condizione in cui il sistema nervoso centrale diventa ipersensibile e continua a generare dolore anche in assenza di uno stimolo periferico adeguato.

Nel distretto ano-rettale questo meccanismo è particolarmente rilevante. La regione è ricchissima di terminazioni nervose ed è fortemente connessa al sistema limbico, cioè alle aree cerebrali che regolano emozioni, stress e memoria del dolore.

Un episodio iniziale – una ragade, un ascesso, un intervento chirurgico, una proctite – può lasciare una sorta di “impronta” nel sistema nervoso. Anche quando la lesione guarisce, il cervello continua a interpretare i segnali come pericolosi, mantenendo attivo il dolore.

 

Ipertono del pavimento pelvico: la risposta di difesa che diventa problema

Uno dei principali mediatori del dolore anale senza lesioni visibili è l’ipertono del pavimento pelvico.

Di fronte al dolore, il corpo reagisce stringendo. È un riflesso di protezione automatico, utile nella fase acuta, ma dannoso se persiste nel tempo.

Un pavimento pelvico cronicamente contratto comporta:

• riduzione del flusso sanguigno locale;
• compressione delle terminazioni nervose;
• difficoltà nel rilassamento durante l’evacuazione;
• aumento dello spasmo dello sfintere interno;
• mantenimento del dolore anche a riposo.

Il paziente spesso non è consapevole di questa contrazione continua. La sensazione soggettiva è di dolore “inspiegabile”, che peggiora da seduti, dopo l’evacuazione o nei momenti di stress.

 

Il ruolo del cervello e della memoria del dolore

Il dolore cronico non è solo un segnale: è un processo di apprendimento.

Quando uno stimolo doloroso si ripete o si prolunga, il cervello modifica le proprie reti neuronali per amplificare e anticipare il segnale. Questo fenomeno, noto come ipersensibilizzazione centrale, rende il sistema nervoso più reattivo anche a stimoli minimi o neutri.

Nel dolore anale nociplastico, il cervello può interpretare come pericolosi:

• la normale distensione del canale anale;
• il passaggio delle feci;
• la posizione seduta;
• persino la semplice attenzione focalizzata sulla zona.

Il risultato è un dolore reale, intenso, invalidante, ma non spiegabile con un danno periferico. Comprendere questo meccanismo è fondamentale per evitare esami ripetuti inutili e trattamenti inefficaci.

 

Neurofeedback e biofeedback: rieducare il sistema nervoso

Le nuove strategie terapeutiche si stanno spostando dal tessuto al sistema nervoso.

Tra queste, neurofeedback e biofeedback pelvico rappresentano strumenti centrali.

Attraverso sensori che rilevano l’attività muscolare del pavimento pelvico, il paziente può visualizzare in tempo reale il proprio livello di contrazione. Questo permette di:

• riconoscere tensioni involontarie;
• imparare a rilassare i muscoli profondi;
• migliorare la coordinazione evacuativa;
• ridurre lo spasmo sfinteriale;
• interrompere il circuito dolore–tensione–dolore.

Il cervello, ricevendo un feedback visivo o sonoro, impara progressivamente a modulare il segnale. È un processo di rieducazione neuromotoria che agisce alla radice del problema.

 

Realtà virtuale terapeutica e modulazione del dolore

Una delle frontiere più innovative nella gestione del dolore nociplastico è l’utilizzo della realtà virtuale terapeutica.

Ambienti immersivi guidano il paziente in esercizi di rilassamento, respirazione e controllo corporeo, distogliendo l’attenzione dal dolore e riducendo l’attivazione delle aree cerebrali coinvolte nella sua percezione.

Studi recenti mostrano che la realtà virtuale può:

• ridurre l’intensità del dolore percepito;
• abbassare i livelli di ansia;
• migliorare l’aderenza ai percorsi riabilitativi;
• favorire il rilassamento del pavimento pelvico.

In questo contesto, l’intelligenza artificiale personalizza i percorsi terapeutici in base alla risposta del singolo paziente, adattando tempi, stimoli e difficoltà.

 

Telemedicina e gestione integrata del dolore anale

Il dolore nociplastico richiede continuità di cura.

La telemedicina consente un monitoraggio regolare dei sintomi, evitando che il paziente si senta abbandonato o incomreso.

Attraverso consulti a distanza è possibile:

• valutare l’andamento del dolore nel tempo;
• adattare i programmi di neurofeedback;
• monitorare stress, sonno e fattori scatenanti;
• rinforzare l’alleanza terapeutica.

Questo approccio riduce il ricorso a farmaci inutili e migliora la qualità di vita del paziente, che finalmente vede riconosciuta la legittimità del proprio dolore.

 

Ripensare il dolore anale: dal “non c’è nulla” al “c’è un sistema da rieducare”

Dire a un paziente che “non si vede nulla” non significa che non ci sia un problema.

Nel dolore anale senza lesioni visibili, il problema esiste, ma risiede nel modo in cui il sistema nervoso interpreta e amplifica i segnali corporei.

La proctologia moderna sta imparando a riconoscere questi quadri e a trattarli con strumenti nuovi, che integrano neuroscienze, riabilitazione, tecnologia e relazione medico–paziente.

Comprendere che il dolore può nascere dal cervello non significa banalizzarlo, ma restituirgli dignità clinica e possibilità di cura.

Prof. Massimiliano Varriale