L’anestesia peridurale o epidurale è una tecnica di anestesia periferica che usa un particolare anestetico ad azione diretta sulle fibre nervose. Questi farmaci sono degli analoghi chimici della cocaina e con essi si possono ottenere diverse tipologie di anestesia a seconda della sede in cui vengono di iniettati.

 

Quando è indicata l’anestesia peridurale negli interventi proctologici?

Questo tipo di anestesia può essere usata da sola per alcuni tipi di intervento, come ad esempio nell’intervento di emorroidectomia, oppure può essere usata in modo combinato con l’anestesia generale in altri interventi in cui è necessario assolutamente avere il controllo delle vie respiratorie, ci riferiamo agli interventi più importanti per tumori del colon. Bisogna comunque sottolineare che le tecniche chirurgiche si sono evolute ed in particolar modo per quanto riguarda la resezione chirurgica del cancro del colon oggigiorno abbiamo la possibilità di eseguire l’intervento per via laparoscopica; questa tecnica comporta un traumatismo chirurgico nettamente inferiore rispetto alla tecnica tradizionale a cielo aperto e quindi un dolore minore sia intraoperatorio che postoperatorio. L’anestesia peridurale, anche in forma combinata, ha quindi una indicazione soprattutto negli interventi potenzialmente più dolorosi e cioè quelli effettuati con le tecniche tradizionali.

 

Quali vantaggi ha l’anestesia peridurale nei confronti dell’anestesia generale?

L’uso di una anestesia peridurale consente una ripresa precoce delle funzioni fisiologiche, fra cui anche la possibilità di riprendere, quando le condizioni chirurgiche lo consentano, l’alimentazione. Il controllo del dolore postoperatorio è sicuramente migliore negli interventi che comportano un grosso traumatismo chirurgico.  Il vantaggio di una tecnica combinata è l’uso di quantità di anestetico ridotto, una maggiore stabilità dell’organismo e la possibilità di iniziare intraoperatoriamente la terapia antidolorifica che può continuare senza interruzione nel periodo postoperatorio.

 

Che posizione si deve assumere durante l’esecuzione dell’anestesia peridurale?

Preferenzialmente l’anestesia peridurale si esegue in posizione seduta, si effettua su un lettino mettendo le gambe lateralmente poggiate su una piccola pedana, si fa abbracciare un cuscino e si fa assumere una posizione inarcata mantenendo le spalle dritte e spingendo con la pancia posteriormente in modo da “aprire” lo spazio tra le vertebre lombari. Talvolta se non è possibile la collaborazione del paziente o se le condizioni, comunque, non lo permettono (vertigini) la tecnica può essere eseguita anche sul fianco facendo assumere una posizione fetale con le gambe ed il mento raccolti al petto.

 

Cosa si sente durante l’esecuzione dell’anestesia peridurale?

La prima sensazione che si avverte è quella di freddo e bagnato dietro la schiena, dovuta al disinfettante. Subito dopo si percepisce una piccola puntura posteriore in sede lombare seguita da un senso di lieve bruciore, è dovuta all’infiltrazione sottocutanea e del legamento intervertebrale con l’anestetico locale. A questo punto si inizierà a sentire una sensazione di spinta, di pressione, corrisponde all’introduzione dell’ago che raggiunge lo spazio peridurale; durante questa fase è possibile ma non sempre avvertire delle scosse di tipo elettrico che si diramano ad una gamba, è possibile che vengano sfiorate delle terminazioni nervose, niente di grave, è importante rimanere immobili ed avvertire l’anestesista che provvederà a correggere il percorso dell’ago. Una volta raggiunto con l’ago lo spazio peridurale verrà iniettata una dose test di anestetico e quindi introdotto un sottile catetere dal quale verranno introdotti poi i farmaci. Se l’ago è posizionato in sede corretta, dopo la dose test di anestetico non si dovrebbe sentire nessuna sensazione, nel caso in cui si sia verificata una puntura accidentale della dura madre si inizierà a sentire immediatamente del calore e/o formicolio agli arti inferiori dovuta al passaggio dell’anestetico nello spazio subaracnoideo a diretto contatto con le terminazioni nervose e con il midollo spinale. Durante l’introduzione del catetere, se l’estremità andrà a toccare delle radici o delle terminazioni nervose si potrà avvertire una piccola scossa. Gradualmente si inizierà a sentire un formicolio ed un senso di pesantezza agli arti inferiori che con il progredire dell’effetto si estenderà verso l’alto fino a raggiungere il livello desiderato.

 

Che sensazione si prova con l’anestesia peridurale?

Dopo circa 20 – 30 minuti dall’iniezione di anestetico nel catetere peridurale si dovrebbe ottenere una copertura anestesiologica adeguata all’intervento chirurgico. Si sperimenterà una strana sensazione come se la parte inferiore del nostro corpo non ci appartenesse più e fosse disgiunta da noi, provando a muovere le gambe non otterremo alcun effetto oppure potremmo riuscire ad alzare parzialmente gli arti ma con una incapacità di controllare i movimenti. La sensibilità potrebbe non essere del tutto abolita, la sensibilità dolorifica non è presente ma potrebbe rimanere una sensibilità alla pressione. Prima dell’inizio dell’intervento vengono effettuati alcuni test per valutare il grado di anestesia, importante è la prova eseguita con un tampone bagnato sulla parte anestetizzata, se l’anestesia è efficace non si sente nulla oppure si avverte la sensazione di qualcosa di asciutto che passa sulla cute. La profondità dell’anestesia dipende dalla concentrazione di anestetico usato, a bassi dosaggi, come ad esempio viene usato nell’analgesia da parto, si ottiene solo una scomparsa delle sensazioni dolorifiche senza alterare le altre modalità sensitive né le capacità motorie.

 

Dopo quanto tempo, riprende la sensibilità dopo l’esecuzione dell’anestesia peridurale?

Dipende dall’anestetico usato, con quelli a durata d’azione intermedia, come la bupivacaina dopo 1 ora e mezza 2 la sensibilità inizia a tornare esattamente in senso inverso alla modalità con cui si è instaurata, con un anestetico a lunga durata d’azione, la ropivacaina, la durata è maggiore anche 4 – 5 ore, ma anche se ritorna la sensibilità tattile la copertura del dolore può prolungarsi molto di più talvolta può anche raggiungere le 12 ore. Si consiglia vivamente di non alzarsi dal letto fino a che non venga recuperata totalmente la motilità delle gambe. Con l’anestesia peridurale si perde la capacità di controllare la vescica quindi per urinare vi può essere la necessità di dover introdurre momentaneamente un catetere vescicale.

 

Che controindicazioni ci sono all’anestesia peridurale?

L’unica vera controindicazione assoluta all’anestesia peridurale è la presenza di alterazioni della coagulazione per il rischio della formazione di un ematoma peridurale che possa comprimere le strutture nervose, vi sono poi delle controindicazioni relative, fra cui la presenza di patologie del sistema nervoso centrale che andranno valutate di caso in caso dall’anestesista. L’uso di anticoagulanti non è una controindicazione assoluta, questi farmaci vanno sospesi alcuni giorni prima dell’intervento come da indicazione del medico curante e sostituiti da altri farmaci (eparine a basso peso molecolare – EBPM); dopo l’intervento i farmaci anticoagulanti vanno ripresi secondo lo schema raccomandato sempre dal curante. La presenza di anomalie della colonna vertebrale lombare non è una controindicazione ma una situazione che può rendere difficile l’esecuzione della tecnica ed essere causa di insuccesso. Analogamente pregressi interventi alla colonna non sono anche essi una controindicazione assoluta ma va valutata la situazione caso per caso dall’anestesista. Naturalmente va considerata come controindicazione l’allergia agli anestetici locali. Per ultimo consideriamo la cosa più importante e cioè il consenso del paziente, questa è una tecnica che richiede la collaborazione del paziente quindi in mancanza di una accettazione consapevole di questa metodica è sconsigliabile eseguirla.

Prof. Massimiliano Varriale