La fistola anale ha origine da una delle ghiandole del canale anale con un tragitto nello spazio intersfinterico la raccolta corpuscolata raggiunge la cute e si apre all’esterno tramite un orificio. Presenta fasi secretive (con fuoriuscita di pus) e fasi silenti; spontaneamente non giunge quasi mai a guarigione.

È fondamentale, per intraprendere l’intervento chirurgico opportuno, porre una precisa diagnosi differenziale e stabilire l’esatto rapporto che il tramite fistoloso contrae con l’apparato muscolo-sfinteriale del basso retto/canale anale. Ci si avvale di una delicata ed esperta esplorazione rettale correlata, quando possibile, da anoscopia e di metodiche strumentali (ecografia e RMN).

La fistola perianale è un piccolo condotto, una sorta di tunnel che mette in comunicazione la porzione interna del retto ano e la cute circostante l’ano. 

La fistola trae origine da un processo infiammatorio acuto a carico delle ghiandole poste nello spazio diedro che si crea tra i cuscinetti emorroidari e la regione di confine tra il retto e l’ano. 

Queste ghiandole sono deputate alla produzione di muco idoneo a lubrificare il retto ano. 

Per cause ancora ignote,  accade  che il muco prodotto dalle ghiandole diventa estremamente denso tanto da creare una sorta di tappo che ostruisce il passaggio del muco nel lume retto anale. 

Questa situazione genera l’ascesso anale. 

Nella sua evoluzione, l’ascesso anale affiora alla superficie cutanea e la successiva fissurazione cutanea permette la fuoriuscita di materiale detto pus che genera miglioramento della sintomatologia del paziente. 

Può accadere in seguito che la chiusura della fissurazione cutanea, attraverso la quale originariamente era avvenuta la fuoriuscita del pus contenuto nell’ascesso, in termini medici definito drenaggio, impieghi molto tempo a guarire ovvero che non si chiuda completamente; in più da questa piccola soluzione di continuo, posta nelle vicinanze dell’ano, possono fuoriuscire, di tanto in tanto, minime quantità di liquido giallo che, associate al prurito anale al dolore ed al bruciore perianale, configurano il quadro clinico specifico della fistola perianale. 

Le fistole nel loro tragitto passano attraverso lo sfintere anale e questo rappresenta la preoccupazione principale della patologia: infatti, tenuto conto che ottenere la guarigione della fistola  è necessaria metterla a piatto, cioè aprirla a guisa di pagina di libro, cosa questa che permette il drenaggio completo del focolaio infiammatorio che la sostiene, come conseguenza è necessario aprire la porzione di muscolo sfintere interessato dalla fistola e questo potrebbe pregiudicarne la regolare funzione. Lo sfintere offeso dall’atto chirurgico potrebbe in definitiva creare il presupposto di una incontinenza di grado differente a seconda della porzione di sfintere interessata. D’altronde senza mettere a piatto la fistola, non si risolve il processo infiammatorio che la sostiene e quindi è alto il rischio che la fistola possa ritornare. Ecco il motivo per cui nel tempo si sono succedute numerose classificazioni tese a definire correttamente la quantità di sfintere coinvolto in ragione del tragitto fistoloso, necessarie poi a sviluppare un trattamento chirurgico idoneo a ridurre il tasso di recidiva e di incontinenza anale. Attualmente le fistole sono divise in sottocutanee, transfinteriche e extrasfinteriche, quest’ultima la più grave; lo studio della fistola viene eseguito attraverso l’ecografia transanale ed in secondo luogo attraverso al risonanza magnetica della pelvi. 

La visita proctologica è fondamentale per il corretto inquadramento della fistola soprattutto per ben comprendere il rapporto spaziale esistente tra la fistola e gli elementi anatomici del retto ano. Il trattamento chirurgico prevede, a secondo della quantità di sfintere coinvolto, la semplice messa a piatto ovvero il posizionamento di un setone lasso che nel tempo mette a piatto la fistola senza danneggiare lo sfintere. Generalmente sono interventi chirurgici che vengono svolti in regime di day hospital, con brevissima degenza e pronta ripresa delle attività sociali. Numerose infine le novità attualmente disponibili in tema di tecnica chirurgica: in particolare il trattamento mininvasivo endoscopico della fistola – V.A.A.T.S -, la legatura intersfinterica della fistola – L.I.F.T. – ed il posizionamento di colle biologiche di ultima generazione.

 

Sintomi

L'ascesso acuto provoca dolore lancinante in regione perianale, che si esacerba alla defecazione, e febbre; spesso il paziente nota una perdita di pus dalla tumefazione perianale, tesa con cute sovrastante calda ed arrossata. In caso di cronicizzazione del processo ascessuale (tumefazione più morbida e circoscritta) tali sintomi si risolvono in qualche giorno per poi ripresentarsi dopo settimane o mesi. La fistola si presenta con una secrezione purulenta (continua o intermittente) da un orificio cutaneo che riduce il dolore; si può associare linfoadenite satellite inguinale. La cute circostante l'orificio esterno si presenta indurita; gli orifici possono essere plurimi da tragitti secondari.

 

Diagnosi

Da non effettuare in fase acuta, per il vivo dolore che provocherebbe, l'esplorazione rettale, eseguita da un dito esperto, spesso permette di individuare e seguire il tragitto fistoloso fino all'orificio interno nelle fistole anteriori (indurimento rettilineo) - mentre nelle posteriori è molto più difficile in quanto curvilinee a ferro di cavallo - e valutarne i rapporti con la fionda muscolare pubo-rettale. La specillazione dall'esterno della fistola in corso di anoscopia, magari sotto sedazione anestesiologica, fa individuare e repertare l'orificio interno, evitando di creare false strade.

Per valutare i rapporti della fistola con la muscolatura del canale anale, da cui scaturisce la terapia chirurgica più appropriata, la moderna diagnostica strumentale si avvale dell'ecografia endorettale(quando clinicamente eseguibile) con l'introduzione dall'orificio esterno di acqua ossigenata; della TAC del bacino e, in caso di reciva, della RMN pelvica.

La fistola anale o perianale è una patologia proctologica assai temuta dai pazienti e dai medici stessi. La conoscenza di questa malattia risale addirittura all’antichità: in effetti sono giunti fino a noi dei trattati medici dove si spiegavano le cause della malattia nonché le tecniche chirurgiche allora utilizzate. 

Ad oggi, numerose sono le tecniche chirurgiche adottabili per la cura della fistola perianale e tuttavia l’esistenza di questa ampia miscellanea di tecniche chirurgiche testimonia lo sforzo scientifico nel ricercare il perché nascono le fistole e, di conseguenza, la miglior cura chirurgica possibile. 

In effetti la cura delle fistole anali, pur con qualche distinguo, è essenzialmente chirurgica; l’osservazione di alcune complicanze post chirurgiche assai temibili, di fatto ha reso necessaria la ricerca di una chirurgia davvero in grado di aumentare il tasso di guarigione dalla fistola anale riducendo al tempo stesso quello delle complicanze. Alla luce di quanto detto, l’attualità in tema di trattamento delle fistole perianali è un continuo divenire, dove ancora non si è arrivati a stabilire in maniera definitiva la tecnica chirurgica ideale in grado di guarire e contemporaneamente di ridurre il rischio della recidiva della malattia ed il rischio relativo  di una ridotta capacità funzionale dello sfintere anale. 

Prof. Massimiliano Varriale