Le fistole e gli ascessi anali rappresentano una delle sfide più complesse della chirurgia proctologica moderna.

Nonostante la loro apparente semplicità anatomica, la gestione di queste condizioni richiede un equilibrio delicato tra radicalità chirurgica, preservazione della continenza e riduzione del rischio di recidiva.

Negli ultimi anni la letteratura scientifica ha fatto grandi passi avanti, introducendo nuove tecniche mini-invasive, terapie integrate e, più recentemente, strumenti di intelligenza artificiale (AI) a supporto della diagnosi e della decisione terapeutica.

 

Un problema antico con nuove soluzioni

Le fistole anali derivano nella maggior parte dei casi da un ascesso originato da un’infezione delle ghiandole anali.

Il trattamento chirurgico resta il gold standard, ma la complessità varia enormemente a seconda del tipo di fistola: superficiale, transfinterica, sovrasfinterica o extrasfinterica.

L’obiettivo principale del trattamento moderno è duplice: eradicare la fistola e preservare la funzione sfinterica. La letteratura più recente sottolinea come l’approccio personalizzato, guidato da imaging avanzato e valutazioni funzionali, sia fondamentale per ridurre recidive e complicanze.

 

Le tecniche chirurgiche oggi disponibili

 

1. Setone drenante o elastico
   
   Ancora oggi rappresenta una delle soluzioni più utilizzate nei casi complessi. Permette di mantenere il drenaggio della fistola evitando la formazione di nuovi ascessi. La letteratura recente ne conferma l’efficacia nel ridurre le recidive, ma ne segnala la necessità di un attento follow-up per evitare fibrosi o incontinenza residua.
    
2. Flap mucoso o endoanale (Advancement Flap)
   
   Tecnica ricostruttiva indicata per fistole alte. Consente la chiusura interna del tramite con buoni risultati di continenza, ma richiede elevata esperienza chirurgica e selezione accurata dei pazienti.
    
3. LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)
   
   Una delle tecniche più citate negli ultimi studi. Consiste nella legatura del tramite intersfinterico, con una percentuale di successo superiore al 70% e minima compromissione funzionale. È diventata una delle procedure preferite per fistole complesse ma non recidive.
    
4. Plug e colle biologiche
   
   Materiali riassorbibili che occludono il tramite fistoloso, riducendo il trauma chirurgico. I risultati variano molto: la letteratura riporta tassi di guarigione dal 40 all’80%, ma con vantaggi in termini di comfort post-operatorio e tempi di recupero.
    
5. Laser (FiLaC – Fistula Laser Closure)
   
   Tecnica di ultima generazione che utilizza fibre laser radiali per obliterare il tramite fistoloso dall’interno. Minimizza il rischio di danni allo sfintere e riduce il dolore post-operatorio. Studi recenti indicano risultati promettenti, soprattutto nelle fistole semplici e nei pazienti selezionati.

 

Il nodo cruciale: la continenza

Preservare la continenza resta la priorità assoluta.

Gli studi comparativi confermano che ogni procedura deve essere scelta in base alla morfologia della fistola, al grado di coinvolgimento sfinterico e alle condizioni generali del paziente.
Per questo motivo, sempre più centri adottano un approccio multidisciplinare, integrando proctologo, radiologo, fisioterapista del pavimento pelvico e, quando necessario, gastroenterologo.

 

AI e decision-support: il futuro è già qui

Negli ultimi anni, l’intelligenza artificiale sta entrando anche nella chirurgia proctologica.

Modelli di machine learning e sistemi di decision-support vengono addestrati su migliaia di casi clinici per aiutare i chirurghi a:

• Classificare la fistola sulla base di immagini TAC o RMN.

• Prevedere il rischio di recidiva in base alle caratteristiche anatomiche e ai dati del paziente.

• Suggerire la tecnica chirurgica più appropriata, bilanciando efficacia e rischio funzionale.

Alcuni centri europei stanno già sperimentando sistemi di AI che integrano imaging, cartella clinica elettronica e parametri post-operatori per creare un profilo predittivo personalizzato, migliorando la pianificazione e la prognosi.

 

Tele-follow-up e monitoraggio remoto

Dopo l’intervento, il follow-up è una fase cruciale: controlli ravvicinati permettono di identificare precocemente segni di recidiva o infezione.

Le piattaforme di telemedicina e le app dedicate al follow-up post-chirurgico consentono ai pazienti di:

• Inviare foto o brevi video dell’area trattata in modo sicuro.

• Segnalare dolore, secrezione o alterazioni dell’alvo in tempo reale.

• Ricevere indicazioni personalizzate e reminder per visite o medicazioni.

In Italia, l’integrazione di questi strumenti con il Piano Nazionale di Telemedicina (PNT) rappresenta una delle frontiere più promettenti per la gestione di patologie proctologiche croniche.

 

La letteratura in sintesi

Le revisioni più recenti (2023–2025) concordano su alcuni punti chiave:

1. Nessuna tecnica è universale – la scelta deve essere individualizzata.

2. La LIFT e il laser offrono i migliori risultati in termini di equilibrio tra efficacia e preservazione funzionale.

3. Il ruolo dell’imaging (RMN e endoecografia) è determinante per il planning chirurgico.

4. Il follow-up digitale migliora l’aderenza terapeutica e riduce i tempi di recupero.

5. L’intelligenza artificiale sta rivoluzionando la predittività e la personalizzazione terapeutica.

 

Conclusioni

La gestione di fistole e ascessi anali è sempre più orientata verso la personalizzazione terapeutica.

L’innovazione tecnologica — dal laser alla chirurgia guidata da AI — e il supporto digitale nel follow-up stanno trasformando un campo tradizionalmente complesso in un percorso più preciso, meno invasivo e più sicuro per il paziente.

Il futuro della proctologia non è solo chirurgico, ma data-driven: un equilibrio tra competenza clinica, empatia e tecnologia intelligente capace di guidare decisioni sempre più personalizzate.

 

Prof. Massimiliano Varriale