Lo scopo delle linee guida basate sull'evidenza è quello di presentare una posizione di consenso da parte dei membri della Società Unitaria Italiana di Colon-Proctologia (SIUCP: Società Italiana Unitaria di Colon-Proctologia) sulla diagnosi e la gestione della ragade anale, con lo scopo di guidare ogni medico nella scelta della migliore opzione terapeutica, in accordo con la letteratura disponibile.

Un gruppo di esperti è stato progettato e incaricato dal Consiglio della SIUCP di sviluppare domande chiave sui principali argomenti riguardanti la gestione delle ragadi anali e di eseguire una ricerca accurata su ciascun argomento in diverse banche dati, al fine di fornire risposte basate sull'evidenza alle domande e di riassumerle in dichiarazioni.

Tutte le questioni cliniche sono state discusse dal gruppo di esperti in diversi round attraverso l'approccio Delphi e, per ogni affermazione, è stato raggiunto un consenso tra gli esperti. Le domande sono state create secondo i criteri PICO e le dichiarazioni sono state sviluppate adottando la metodologia GRADE.

Nei pazienti con ragade anale acuta è indicata la terapia medica con norme dietetiche e comportamentali. Nella fase cronica della malattia, il trattamento conservativo con nifedipina topica allo 0,3% più lidocaina o nitrati all'1,5% può rappresentare la terapia di prima linea, eventualmente associata a unguenti con proprietà filmogene, antinfiammatorie e cicatrizzanti come il gel di estratto di Propionibacterium. In caso di fallimento del trattamento di prima linea, la strategia chirurgica (sfinterotomia interna o fissurectomia con lembo), può essere guidata dai risultati clinici, eventualmente supportati dall'ecografia endoanale e dalla manometria anale.

 

Nei pazienti con ragade anale, quali sono le indagini morfologiche appropriate?

• Sulla base della scarsa letteratura disponibile, non è possibile formulare alcuna raccomandazione in merito all'impiego di indagini di imaging in pazienti con tipica ragade anale acuta, specialmente in presenza di dolore anale e spasmo che rendono difficile l'esecuzione di qualsiasi esame endoanale.
• Nei pazienti con ragadi anali atipice, soprattutto quando si sospetta una patologia associata che include malattie infiammatorie intestinali o cancro del colon-retto e dell'anale, le indagini di imaging come la colonscopia, l'anoscopia e l'ecografia endoanale possono essere utili a scopo diagnostico (raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità, 2C).
• Nei pazienti con ragade anale cronica scarsamente responsiva alla terapia medica, al fine di valutare la presenza di una sepsi anale occulta associata, può essere presa in considerazione una valutazione morfologica con ecografia endoanale (raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità, 2C).
• Nei pazienti con ragade anale cronica e sospetta sepsi locale occulta, se l'ecografia endoanale non è disponibile, la Risonanza Magnetica può essere considerata come strumento diagnostico alternativo (parere degli esperti)

 

Nei pazienti con ragade anale, quali sono le indagini funzionali appropriate?

• In base alla letteratura disponibile, non è possibile formulare alcuna raccomandazione in merito all'uso di indagini funzionali come la manometria ano-rettale in pazienti con ragade anale acuta. Comunemente, i test di fisiologia anorettale non vengono eseguiti di routine in questo frangente e la valutazione iniziale dell'ipertonia sfinterica nei pazienti con ragade anale potrebbe essere basata sull'esame clinico (parere degli esperti).
• Nei pazienti con ragade anale cronica scarsamente responsiva alla terapia medica, al fine di selezionare accuratamente i pazienti senza ipertonia sfinterica interna, può essere presa in considerazione una valutazione manometrica ano-rettale (raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità, 2C).
• Sebbene la manometria anale possa rilevare il tono anale in modo più accurato rispetto all'esplorazione rettale digitale, questa indagine funzionale non è sempre possibile nei pazienti con ragade cronica iperalgesica. In caso di non fattibilità o disponibilità di manometria, la valutazione del tono anale con esame digitale può essere considerata sufficiente (parere di esperti)

 

Nei pazienti con ragade anale acuta, qual è il trattamento di scelta?

• Nei pazienti con ragade anale acuta, la gestione non chirurgica deve essere considerata come trattamento di prima linea, mentre il trattamento chirurgico può essere considerato nella fase cronica, nei pazienti che non rispondono dopo almeno 6 settimane di trattamento conservativo (forte raccomandazione basata su evidenze di qualità moderata, 1B).
• La gestione non chirurgica nei pazienti con ragade anale acuta dovrebbe includere semicupi caldi e un maggiore apporto di fibre e acqua nella dieta fino a ottenere feci morbide (forte raccomandazione basata su evidenze di qualità moderata, 1B).
• In caso di feci dure persistenti, possono essere aggiunti alla terapia integratori di fibre e lassativi che formano massa (parere dell'esperto)
• Nei pazienti con ragade anale acuta, la terapia aggiuntiva con l'applicazione topica di miorilassanti sfinterici come i calcio-antagonisti e, in particolare, lo 0,3% di nifedipina più l'1,5% di lidocaina può essere presa in considerazione in caso di scarsa aderenza dei pazienti alle prescrizioni mediche dietetiche e comportamentali (raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità, 2C).
• Può essere presa in considerazione l'integrazione del metronidazolo topico nella gestione non chirurgica della ragade anale acuta (raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità, 2C).
• L'uso aggiuntivo dei comuni farmaci analgesici, anestetici topici e unguenti con effetto termogenico e miorilassante nel trattamento della ragade anale acuta è ragionevole in caso di controllo del dolore inadeguato (parere degli esperti).
• In caso di ragade anale acuta iperalgesica non responsiva ai comuni antidolorifici e unguenti, può essere preso in considerazione un approccio chirurgico in contesti di emergenza (parere degli esperti)
• La dilatazione anale meccanica graduale autoindotta con dilatatori plastici dedicati è comunemente suggerita e prescritta a pazienti con ipertonia e spasmo dello sfintere anale. Tuttavia, a causa della mancanza di letteratura pertinente, non è possibile formulare raccomandazioni relative a questo trattamento nei pazienti con ragade anale.

 

Nei pazienti con ragade anale cronica, qual è il trattamento di prima linea?

• Nei pazienti con ragade anale cronica e presentazione clinica tipica (dolore anale intenso associato a sospetta ipertonia dello sfintere anale all'esame obiettivo) il trattamento di prima linea può essere rappresentato dall'applicazione topica di calcio-antagonisti o nitrati (0,4% gliceril trinittrato) (forte raccomandazione basata su evidenze di qualità moderata, 1B).
• L'uso topico dei calcio-antagonisti è associato a un'efficacia simile e a minori effetti collaterali, rispetto ai nitrati. (forte raccomandazione basata su evidenze di qualità moderata, 1B).
• Nei pazienti con ragade anale cronica e presentazione clinica tipica, la terapia topica di nifedipina allo 0,3% più lidocaina all'1,5% può essere considerata come terapia di prima linea (raccomandazione debole basata su evidenze di qualità moderata, 2B).
• L'uso aggiuntivo di unguenti topici con proprietà curative nel trattamento della ragade anale cronica può essere ragionevole in associazione con calcio-antagonisti topici e nitrati in caso di ipertonia dello sfintere anale o come trattamento esclusivo in caso di ipotonia dello sfintere anale (parere degli esperti).
• Tra gli unguenti topici con proprietà filmogene, antinfiammatorie e cicatrizzanti, può essere preso in considerazione il gel di estratto di Propionibacterium (PeG) (raccomandazione debole basata su prove di qualità moderata, 2B).

 

Nei pazienti con ragade anale cronica, qual è il ruolo dell'iniezione di tossina botulinica?

• Nei pazienti con ragade anale cronica, l'iniezione di tossina botulinica mostra risultati paragonabili alla nitroglicerina topica come terapia di prima linea (forte raccomandazione basata su evidenze di qualità moderata, 1B).
• Nei pazienti con ragade anale cronica, l'iniezione di tossina botulinica può essere considerata come terapia di seconda linea dopo un trattamento infruttuoso con nitrati topici (raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità, 2C).
• L'impiego dell'iniezione di tossina botulinica in pazienti con ragade anale cronica è limitato dalla scarsa diffusione della procedura e dall'eterogeneità dei protocolli iniettivi adottati (parere degli esperti).

 

Nei pazienti con ragade anale cronica qual è il ruolo della dilatazione anale?

• La dilatazione anale incontrollata è associata a un tasso di guarigione inferiore e a un rischio più elevato di incontinenza, se confrontata con la sfinterotomia interna laterale e quindi non può essere raccomandata (raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B)
• La dilatazione pneumatica con palloncino può essere offerta come opzione terapeutica nei pazienti con ragade anale cronica scarsamente responsiva alla terapia medica e associata a ipertonia anale (raccomandazione debole basata su evidenze di qualità moderata, 2B)
• Nel contesto della ragade anale cronica associata a ipertonia anale, la dilatazione anale pneumatica ballon può essere preferita alla sfinterotomia in pazienti di sesso femminile pluripare e in pazienti con precedenti danni sfinterici documentati o lesioni ostetriche (raccomandazione debole basata su evidenze di qualità moderata, 2B)

 

Nei pazienti con ragade anale cronica qual è il ruolo della sfinterotomia?

• La sfinterotomia interna laterale può essere offerta come opzione terapeutica nei pazienti con ragade anale cronica scarsamente responsiva alla terapia medica e associata a ipertonia anale (forte raccomandazione basata su evidenze di alta qualità, 1A).
• All'interno di questo gruppo di pazienti, la sfinterotomia interna laterale deve essere considerata come il trattamento di scelta nei soggetti senza lamentele cliniche di incontinenza fecale, senza precedenti operazioni anorettali o traumi, senza precedenti lesioni sfinteriche o traumi ostetrici (forte raccomandazione basata su evidenze di alta qualità, 1A).
• La sfinterotomia interna laterale non deve essere offerta a pazienti con incontinenza fecale al basale o con una lesione documentata dello sfintere anale o un trauma ostetrico (forte raccomandazione basata su evidenze di alta qualità, 1A).
• Le tecniche aperte e chiuse di sfinterotomia interna laterale mostrano risultati simili (forte raccomandazione basata su evidenze di alta qualità, 1A).

 

Qual è l'estensione adeguata della sfinterotomia?

• Una sfinterotomia interna laterale sicura deve essere confinata al di sotto del livello della linea dentata (forte raccomandazione basata su evidenze di qualità moderata, 1B)
• La sfinterotomia interna laterale adattata alla lunghezza della fessura è ugualmente efficace e più sicura della sfinterotomia convenzionale estesa alla linea dentata (forte raccomandazione basata su prove di alta qualità, 1A)
• Nelle pazienti di sesso femminile l'estensione ideale della divisione sfinterica interna dovrebbe essere compresa tra 5 e 9 mm del muscolo, senza mai superare i 10 mm (forte raccomandazione basata su evidenze di bassa qualità, 1C)

 

Nei pazienti con ragade anale cronica, qual è il ruolo della fissurotomia e della fissurectomia?

• In base alla scarsa letteratura disponibile, non è possibile formulare alcuna raccomandazione in merito all'impiego della fissurotomia nel trattamento della ragade anale cronica.
• La fissurectomia è inferiore alla sfinteromia interna laterale nel trattamento della ragade anale cronica associata all'ipertono dello sfintere anale interno (forte raccomandazione basata su prove di alta qualità, 1A)
• La fissurectomia può essere presa in considerazione in pazienti con ragade anale cronica associata ad ascesso o fistola e sfintere anale interno normotonico (raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità, 2C)

 

Nei pazienti con ragade anale cronica qual è il ruolo del lembo anocutaneo?

• Alla luce del basso rischio postoperatorio di incontinenza, il lembo anocutaneo può essere considerato come un'opzione chirurgica alternativa nei pazienti con ragade anale cronica e alto rischio di incontinenza dopo sfinterotomia (bassa pressione anale a riposo, precedente intervento chirurgico anale o trauma, precedenti lesioni sfinteriche documentate o traumi ostetrici) (raccomandazione debole basata su evidenze di qualità moderata, 2B).
• L'aggiunta di un lembo anocutaneo alla sfinterotomia o all'iniezione di tossina botulinica può ridurre il dolore postoperatorio, migliorare il tasso di guarigione e ridurre il tasso di incontinenza postoperatoria (raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità, 2C).

 

Nei pazienti con ragade anale cronica, qual è il ruolo della stimolazione del nervo tibiale?

• La stimolazione percutanea del nervo tibiale può essere considerata come un potenziale trattamento alternativo per la ragade anale cronica (raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità, 2C).
• La stimolazione percutanea del nervo tibiale può essere considerata come una potenziale opzione terapeutica per la ragade anale cronica resistente ad altre misure conservative in pazienti non idonei all'intervento chirurgico o che rifiutano il trattamento chirurgico (parere degli esperti)

Prof. Massimiliano Varriale