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Commenta | 13 mag, 2010

Visita proctologica, un momento importante

visita proctoLa visita proctologica costituisce certamente l’atto determinante per una corretta impostazione diagnostica del paziente proctologico. E’ certamente un atto da demonizzare: infatti la maggior parte dei pazienti teme la visita, in particolare si ha timore dell’ambiente, di chi eseguirà la visita, se cioè si verrà visitati da un medico uomo nonostante donna ovvero da medico donna se paziente uomo; forte è soprattutto il timore di esporre il problema per cui si giunge a visita.
In genere la visita avviene tardivamente rispetto alla comparsa dei sintomi accusati: è norma assai diffusa di minimizzare l’evento clinico, almeno inizialmente; magari si chiedono informazioni vaghe ai vicini di casa ovvero a parenti prossimi che abbiano già avuto un percorso proctologico. Accade dunque che tutto viene accomunato a patologie di basso rango o di minima importanza: con questo passano inosservate patologie proctologiche che davvero sono di minima tanto da evitare, se prese e curate in tempo, un loro peggioramento e quindi trattamenti terapeutici ben più impegnativi; oppure misconoscere patologie ben più importanti.
Altro elemento che può fuorviare il paziente proctologico è la fugacità del sintomo: può accadere infatti che, ad esempio, un piccolo sanguinamento dall’ano si manifesti con un unico episodio e poi scomparire, magari lasciando spazio ad altri sintomi certamente meno appariscenti del sanguinamento ma non meno importanti come l’emissione di muco con le feci – mucorrea -, l’ano umido, il prurito anale e quant’altro. Dunque questa miscellanea di sintomi disorienta il paziente proctologico, sicché la visita viene ritenuta empiricamente poco importante. Altro luogo comune che induce il paziente proctologico a soprassedere, come detto, la visita è il timore dell’esposizione dei sintomi: ” cosa penserà di me il medico che mi ascolta? ” è uno tra i pensieri martellanti; ancora: ” non è che quello lì pensa che io abbia abitudini sessuali strane? se sì mi alzo e me ne vado …”.
Altro elemento di disturbo potrebbero essere gli accompagnatori dei pazienti: spesso sono coniugi o amici, si intromettono durante il colloquio tra paziente e medico, specificano sintomi che magari non esistono, oppure li interpretano a modo loro, acuendo l’imbarazzo del paziente, che si ammutolisce di lì in seguito, o creando confusione e false interpretazioni nello specialista. Infine, le donne vivono l’imbarazzo dell’esposizione dei sintomi in modo particolare. Nel corso della mia esperienza, ho potuto apprezzare, tuttavia, la dignità e la sensibilità con cui vincono questi impedimenti, cosa che difficilmente si riscontra nell’uomo. Infatti, esiste un momento in cui la paura perde i propri connotati e la ragione nonché il buon senso prevale: allorché i sintomi proctologici cominciano ad essere routinari o maggiormente evidenti, allora viene richiesta la visita e con essa vengono soggiogati tutti i tabù.
L’aspetto sessuale potrebbe costituire un elemento di guida alla corretta diagnosi; se si pensa ad esempio alla condilomatosi perianale, trasmessa generalmente ed in massima parte per via sessuale, non si può non toccare l’argomento sesso anche e sopratutto se il paziente proctologico è un adolescente di sesso maschile: in essi, in particolare se omosessuali, deve essere raccomandata la protezione per ridurre il rischio di contagio a terzi da un lato ed il peggioramento del proprio quadro clinico dall’altro.

La visita viene svolta generalmente in ambiente confortevole: d’obbligo la presenza di un infermiere che mette a proprio agio il paziente sia durante il colloquio sopratutto durante la preparazione della visita. Il colloquio viene guidato dallo specialista proctologo: si comincia con introdurre l’argomento partendo da notizie riguardanti il lavoro, le attività sociali in genere, il tipo di attività sportiva svolta,  si passa quindi ad analizzare le abitudini alimentari: in particolare si cerca di capire se realmente acqua, fermenti lattici, verdure e legumi sono presenti nella dieta quotidiana, se esistono allergie alimentari, se si svolgono diete particolari. Si entra quindi ad analizzare le caratteristiche dell’alvo: in particolare quante evacuazioni si hanno durante la settimana, se si avverte lo stimolo, se si evacua sforzandosi molto o no, se si emettono feci dure o semiliquide ovvero alternativamente feci dure a feci semiliquide come avviene nel così detto colon irritabile. emissione di sangue, muco, o prurito anale, ano umido sono altri sintomi la cui presenza viene indagata. Esistono dei questionari che misurano il grado di stitichezza o di incontinenza: essi sono caratterizzati da domande a risposta multipla, un massimo di quattro risposte, ognuna con un proprio punteggio – generalmente da 0 a 4 con il 4 rappresentante il punteggio massimo ottenibile per quel tipo di domanda – e la sommatoria dei punteggi ottenuti per ciascuna domanda determina lo stadio e quindi l’impatto, l’importanza della stipsi o dell’incontinenza.

Esistono inoltre altri questionari che misurano la qualità di vita del paziente: questi vengono adottati sopratutto quando lo specialista proctologo intuisce una patologia proctologica funzionale; infatti il raffronto della qualità della vita tra il prima ed il dopo il trattamento è ritenuta essere di fondamentale importanza. L’anamnesi viene raccolta con molta serenità senza che alcuno ne possa turbare l’evoluzione.

Si passa poi alla visita vera e propria: il paziente viene invitato a porsi in posizione fetale, cioè sul fianco sinistro con gli arti inferiori raccolti verso l’addome, oppure in posizione ginecologica. quest’ultima è la più utilizzata ed apprezzata: infatti questa posizione permette allo specialista proctologo di valutare nella sua interezza la regione perineale in toto, sia l’anteriore che il posteriore. Questo avviene perché oggi si ritiene che nonostante siano presenti nel perineo gli orifizi: sessuale- pene o vagina -, urinari – uretra – , digestivo – ano – quindi diversi per anatomia e funzione tra loro, in realtà debbono considerarsi unitari ed armonicamente assemblati nelle loro funzioni tanto che le patologie rispettivamente a loro carico sono considerate nella loro globalità – si pensi ad esempio ai prolassi vescicali e rettali – .
La posizione viene anche sofferta in maniera ridotta dal paziente: posta l’abitudine della donna alla posizione ginecologica, cosa questa che riduce drasticamente l’imbarazzo, l’uomo vive meglio la posizione fetale ritenendola meno brutale della posizione genupettorale un tempo utilizzata. A seguire la visita viene condotta attraverso l’esplorazione rettale: essa viene preceduta dalla lubrificazione, generalmente un gel anestetico – dell’ano. Si utilizza come dito esploratore il dito indice, ritenuto essere meno di disturbo per il suo diametro ed al tempo stesso più sensibile rispetto alle altre dita. L’esplorazione permetterà la valutazione di eventuali cicatrici del perineo , segno indiretto di pregressi traumi o interventi chirurgici, dell’integrità dello sfintere, della presenza di fissurazioni anali o ragadi o di fistole – ascessi anali, della qualità della mucosa rettale , della tonicità delle strutture muscolari appartenenti al pavimento pelvico, infine dell’esistenza di formazioni polipoidi aggettanti nel lume rettale. Nell’uomo si avrà la percezione della prostata, mentre nella donna l’esplorazione combinata della vagina permetterà la valutazione del pavimento pelvico in tutto, dello stato dell’utero o della sua eventuale assenza chirurgica, dell’esistenza di eventuale prolasso della vescica, di eventuali cedimenti dello spazio esistente tra retto e vagina così come accade nei prolassi del retto e della vescica. Può essere utile completare la visita con un’anoscopia per avere un quadro completo sotto visione diretta-

La visita a questo punto termina e si conclude che la diagnosi, l’eventuale indicazione di esami diagnostici come ad esempio la colonscopia o una defecografia, tesi a confermare l’inquadramento diagnostico e l’eventuale terapia medica o chirurgica.

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